L’hôpital… vu d’en haut ou vu d’en bas ?

Le 28 février se tenait une journée de rencontre organisée autour de l’hôpital public, partant du clivage des univers de travail entre l’hôpital vu d’en haut… et l’hôpital vu d’en bas. Les échanges ont largement fait écho aux récits de travail engagés par la Compagnie avec les Ateliers pour la refondation du service public hospitalier. Que ce soit par leur contenu, voir notamment le récit « Vu d’en haut, du moment qu’on opère les gens, tout va bien« , ou par la diversité des acteurs impliqués dans ce projet. François participait à cette journée pour la Compagnie. Il nous la raconte.  

L’irruption de la crise sanitaire en mars-avril 2020 a fait découvrir à chacun la réalité du travail des soignants mais surtout la dimension cruciale d’un hôpital public inconditionnellement au service de chaque citoyen. Personne n’a oublié les applaudissements et les concerts de casseroles chaque soir à vingt heures. Si les médias ont souligné l’engagement total des soignants, ils ont aussi pointé l’impréparation des pouvoirs publics en charge de la santé, les vacances chroniques de personnels, la gestion hasardeuse des dispositifs de protection et de soins. L’hôpital public piloté sans références concrètes n’aurait-il assuré ses missions que grâce à la sur implication de ses personnels ? 

Les organisateurs de cette journée ont fait l’hypothèse que cette vision méritait d’être mise à l’épreuve en sollicitant un large panel d’intervenants. Ainsi, au côté de représentants des soignants réunis dans différents collectifs (Collectif Inter Urgences, Coordination Santé Proximité,…), d’experts médicaux, de responsables de politiques publiques de santé et d’établissements de formation, des sociologues, des politistes, des économistes ainsi que des spécialistes en gestion ont apporté témoignages et analyses que le public a pu, par ses questions, prolonger. 

Limiter les dépenses hospitalières est, depuis les années 80′, le leitmotiv de tous les gouvernements français. L’introduction en 2007 de la tarification à l’acte (T2A), la création des Agences Régionales de Santé ainsi que la réforme de la gouvernance des hôpitaux… matérialisent notamment cette orientation. En 2011, les directives européennes ont conforté cette direction en incluant les budgets de santé publique dans une stratégie globale et pérenne de maîtrise des dépenses des États. 

Pour les soignants de l’hôpital public, les réformes portées par les ministres, épaulés par des cabinets de conseil privés, conduisent inexorablement à l’attrition de l’hôpital public au bénéficie des secteurs marchands : médecine de ville, cliniques privées… Aussi, durant plus de quatre décennies, les personnels ont manifesté leurs désaccords sur ces choix en alertant le grand public sur la dégradation récurrente des soins. Cependant, si des manifestations furent parfois très médiatiques, elles furent plutôt épisodiques, portées par telle ou telle catégorie professionnelle, mais rarement coordonnées.

Progressivement, mais de manière constante, s’est installée une logique duale clivant les univers de travail. Aux procédures de rationalisation portées par le « Haut », répondaient les demandes de reconnaissance professionnelle symbolique et matérielle exprimées par le « Bas ». Quant aux citoyens, ils formulaient une demande contradictoire : s’ils souhaitaient mieux et plus de soins notamment en proximité, ils réclamaient en même temps une réduction des prélèvements fiscaux et sociaux.

L’introduction de la tarification à l’acte à été au cœur de nombreuses prises de parole. Un historique de sa mise en œuvre a permis de repérer plus finement les causes des dommages qu’elle a générés dans l’univers de l’hôpital public. Celui-ci est en effet dominé par un ethos du métier où l’inconditionnalité du soin et sa personnalisation sont des valeurs absolues. A cette rupture déontologique s’ajoutent les conséquences de l’encadrement des dépenses de santé (Ondam) votées annuellement par le Parlement depuis 1997. L’introduction du « point flottant » a été identifié comme un processus qui désavantage systématiquement l’hôpital public, il génère des incitations puissantes à multiplier et à intensifier les actes, sans générer de ressources supplémentaires. En outre, régulièrement les pouvoirs publics n’ont pas attribués à l’hôpital public la totalité des budgets néanmoins votés. Les réserves ainsi constituées ont systématiquement permis de combler les dépassements des dépenses engagées par la médecine de ville. En effet, à la différence du secteur public dont les budgets sont strictement suivis par les pouvoirs publics, ceux du secteur privé ne le sont pas. En outre, cette extrême rigueur budgétaire s’est accompagnée du gel des rémunérations des soignants. La dégradation progressive mais néanmoins continue des conditions de travail érode l’attractivité des emplois. Dès lors, faute de disposer des personnels qualifiés, les responsables d’hôpitaux publics sont contraints régulièrement de fermer des lits. Ces décisions ont accru le désenchantement des soignants puis alimentés leurs revendications tant en terme de reconnaissance symbolique que de rémunération. Elles ont été relayées ici et là par des associations de patients et de citoyens ainsi que par des d’élus locaux déterminés dans la sauvegarde de soins de qualité assurés en proximité.

Chacune des prises de paroles mais aussi les deux tables rondes qui ont ponctué la séquence du matin centrée sur « l’hôpital par en bas » et celle de l’après midi consacrée à « L’hôpital par en haut » ont mis en avant des pistes pour redonner à l’hôpital public les moyens d’assurer ses missions de manière pérenne. Parmi celles-ci : 

* La refondation de la tarification à l’acte est considérée comme impérative pour assurer un développement conjoint et équilibré des différentes dépenses de santé. Le législateur français est donc placé devant ses responsabilités. 

* La création de « Maisons de santé » et la mise en œuvre des coopérations « médecine libérale – hôpitaux publics » sont des alternatives aux dysfonctionnements récurrents vécus par les soignants et leurs patients notamment dans les territoires ruraux. Ces initiatives dont le bilan actuel demeure à consolider sont identifiées comme une réponse à la crise que vit depuis plus d’une décennie la médecine libérale. La multiplication des « déserts médicaux » se poursuit malgré la multiplication d’incitations destinées à favoriser l’installation de jeunes praticiens. 

* La promotion d’hospitalisations ambulatoires et le déploiement de la télémédecine méritent d’être promues. Cependant, elles suscitent de réelles réserves chez nombre de patients et notamment parmi les plus âgés.

* L’impératif de démocratisation, largement évoqué, implique que les équipes de soignants mais aussi des collectifs de patients retrouvent un authentique pouvoir. Aujourd’hui, la verticalité des prises de décision produit d’incontestables de dommages : épuisements, arrêts maladie, démissions, chute des recrutements…

* La « débureaucratisation » de la gestion de l’hôpital public appelle à une diversification plus résolue du recrutement et de la formation des directeurs.

Sans méconnaître les risques d’implosion de l’hôpital public, intervenants et public ont validés des analyses finement documentées qui ouvrent à des alternatives. Celles-ci prendront tout leur sens non dans une succession de mi-réformes mais dans une refondation systémique des politiques de soins et de santé.

François 

Journée de rencontre entre chercheurs et acteurs. Paris, lundi 2 8 février 2022 – Palais du Luxembourg.

Coordination : Frédéric Pierru (Cnrs, Arènes) et Ivan Sainsaulieu (Université de Lille, Clersé) 

L’intégralité des échanges sera prochainement disponible