Les ARS, un pouvoir centralisé, omnipotent
Les collectivités locales n’ont aucun pouvoir sur les ARS, leur patron c’est l’état. Les ARS sont vraiment aux ordres du ministère. Le DG de l’ARS est le représentant du gouvernement dans la région et n’a aucun compte à rendre à aucune collectivité locale. C’est l’équivalent d’un préfet.
La santé est une structure super-centralisée, le DG de l’ARS est le patron de l’hôpital, il est le patron du CHU, il est au-dessus du directeur général du CHU. Il reçoit ses ordres du seul gouvernement.
Les DG des ARS sont issus de la fonction publique, il y a des anciens directeurs d’hôpitaux, des gens de l’IGAS, des anciens préfets qui se retrouvent en fin de carrière directeurs généraux d’ARS. On leur explique régulièrement comment fonctionne l’hôpital public, mais en vain.
Si ce n’est pas grave, ils vont à l’ESPIC, mais si c’est grave …
Eux les premiers, s’ils ont à faire une fibroscopie gastrique, ils vont aller à l’ESPIC parce que les chambres sont “nickels”,
mais quand ce sont les coronaires qui se bouchent et qu’il va falloir faire un pontage dans les cinq heures, ils viennent chez nous ! Quand leur fils a mal au genou ils vont à l’ESPIC, mais si on leur dit qu’il y a un risque de cancer, ils nous amènent l’enfant en catastrophe !Ils ont cette culture que, si ce n’est pas grave, on va à l’ESPIC ou dans le libéral, et quand cela commence à chauffer on va à l’hôpital public. Mais on est toujours dans un dialogue de sourds, à un point qu’on n’imagine pas.
Le plateau technique hospitalier est de très haut niveau
Si vous avez une coronaire qui serre loin de l’hôpital, aucun ESPIC, aucune structure libérale ne va vous poser un stent dans les cinq heures. Parce que personne n’a l’hélicoptère qui va bien, le tableau d’astreinte de la coronarographie, celui du cardiologue qui implante le stent”, et une structure qui a coûté un maximum qui permet à l’hélicoptère de se poser sur le bon bâtiment, avec au premier étage la coronarographie, au second le bloc de chirurgie interventionnelle et à côté la réanimation ! Après, quand vous sortirez de réanimation on vous mettra dans une chambre dont les plâtres tombent et sans rideaux … C’est le paradoxe des CHU français. L’hôtellerie est désastreuse, par contre le plateau technique hospitalier est extrêmement performant.
Le directeur général nous a libéré, pour les neurochirurgiens et moi-même, en pédiatrie, un million d’euros en deux ans, pour du matériel de bloc opératoire. Il s’agit de matériel indispensable – on a besoin de la navigation, on a besoin d’intelligence artificielle, de tables spéciales pour que les malades saignent moins, on a besoin d’appareils robotisés. Donc ça a été voté, ce qui nous permet de faire ce qu’on fait.
Dans les commissions que je fréquente – maintenant si je veux être efficace, il faut aussi que j’aille siéger dans les commissions – la Direction considère ceci comme un cadeau fait aux médecins alors que ce n’est que l’entretien courant d’un plateau technique performant.
La tumeur elle, est facturée la même chose, que vous l’enleviez comme un sagouin avec une louche, ou avec un microscope opératoire et le bone-scalpel qu’ils m’ont acheté.
Et ils me disent “cela coûte un max, chaque fois que vous opérez un malade, il y a une pièce à usage unique à 300€ par malade. Et cela ne change pas la facturation du coût global du patient”.
La magie du bistouri à ultrasons C’est un bistouri à ultrasons qui coupe l’os mais qui, dès qu’il atteint les tissus mous, notamment la moelle épinière, s’arrête tout seul. C’est magique, cela permet de faire des gestes incroyables, on peut opérer une colonne vertébrale ou un crâne, dès qu’on arrive sur des tissus nobles tout s’arrête, le moteur s’arrête.
Dans leur esprit les médecins sont capricieux et demandent toujours plus. C’est vraiment très étonnant ! Pourtant c’est du matériel utile qui augmente la précision et la sécurité.
Parallèlement, on peut dépenser aussi des moyens pour des dispositifs médicaux prestigieux mais à l’efficacité discutable. Les robots chirurgicaux sont emblématiques de ces démarches.
Tout le monde veut en acheter parce que la clinique d’en face a acheté un robot et communique sur cette information de prestige. Même si on explique que les publications scientifiques montrent que les indications sont extrêmement limitées, cela ne fait rien il faut absolument un robot. La gestion se dégrade vraiment à un stade inimaginable. La gestion se dégrade vraiment à un stade inimaginable.
Match nul entre le chirurgien et le robot
Le chirurgien est derrière une console avec des joysticks et ce sont des bras mécaniques articulés qui agissent avec plus de précision qu’une main chirurgicale. Mais ce qui est important c’est que les publications scientifiques montrent que cette précision ne modifie pas le résultat clinique des patients. Pour être plus clair, on vous opère de la prostate, que ce soit un chirurgien urologue qui sait opérer normalement qui fasse cela ou un robot, pour l’instant, le résultat sur deux cohortes de mille patients est le même.
La bureaucratie n’entend pas la réalité du travail
Face à cette bureaucratie on est confronté à des professions où les gens n’entendent pas la réalité du travail. Ils n’entendent pas ce qu’on leur dit ! Même si leurs grands mots sont, “je me rapproche de vous, j’entends ce que vous dites”, en fait ils n’entendent rien du tout !
Quand je leur dis qu’ils envoient une infirmière à l’accident parce qu’ils la changent de service brutalement, ils n’entendent rien et disent que c’est à diplôme égal. C’est comme si on disait à n’importe quel électricien de remplacer quelqu’un qui grimpe sur des pylônes, en argumentant que c’est le même niveau de qualification ! C’est en cautionnant ces conduites que médecins et cadres infirmiers deviennent progressivement maltraitants.
“Si je me trompe, les conséquences peuvent être graves”
Un soir, une infirmière d’orthopédie qui avait été envoyée en chirurgie cardiaque m’a appelé. Je suis allé la voir. Dans les chambres les bébés qui sortent de réanimation avec jusqu’à cinq seringues électriques qui fonctionnent. Elle me dit, “qu’est-ce que je fais, je ne connais pas tous les médicaments, tout est inscrit dans la salle de soins mais si je me trompe les conséquences peuvent être graves. » Les infirmières ont peur, elles ne se sentent pas légitimes. Ce sont des situations dégradées fréquentes qui sont une des causes de l’absentéisme!
Je m’en suis ouvert à la directrice des soins, qui est la chef des chefs, et qui m’a répondu “mais Monsieur Jouve, c’est une puéricultrice diplômée d’État ! Elle doit savoir ce qu’est un enfant. Pour autant cette Directrice est parfaitement compétente mais elle a le devoir de gérer ces situations dégradées. C’est une démarche insidieuse qui guette toute la hiérarchie”.
La distance qu’ils prennent par rapport au terrain, c’est terrible
Les administratifs sont, peut-être pas tous, mais la plupart, balkanisés dans un bâtiment d’administration centrale, qui est à distance de l’hôpital, dans un autre quartier. Et ils se déplacent et viennent assez rarement.
Si c’est effectivement une façon de se protéger, ils n’en mesurent plus le ridicule ! Un grand ordonnateur des travaux a été nommé depuis quatre mois. Il nous parle sur plan d’un nouveau bâtiment, il nous parle de cotes, de niveaux, etc… Lors d’une discussion, alors que le ton montait, il conclut en disant « Dans ces conditions, si c’est ainsi je vais me déplacer moi-même sur le site ». Pour des médecins de terrain c’est l’incompréhension et la perte de confiance qui s’installe.
C’est sans doute aussi un moyen de se protéger !
Cet éloignement est d’autant plus mal ressenti que nous connaissons ce comportement visant à s’éloigner du terrain. Nous, si dans une chambre on a un malade qui ne va pas bien, cette chambre on n’a pas envie d’y aller, vraiment pas envie. Alors que c’est celle où il faut aller cinq fois par jour!
Il faut se prendre par la main car quand quelque chose ne va pas, par définition on n’a pas envie d’aller affronter l’épreuve.
Dans mon rôle d’enseignant je suis obligé de prendre les plus jeunes par la main et leur dire, “viens on va voir l’opéré porteur d’une infection nosocomiale ! Oui c’est difficile, mais c’est chez lui qu’il faut aller, pas la peine d’aller voir les autres, eux ils vont bien, ils sont tranquilles. Il faut aller voir cette famille, il faut aller voir celui-là en priorié ».
“Il va falloir recommencer l’opération”
En chirurgie le pire c’est d’annoncer une reprise, d’aller l’annoncer : il y a un problème, il va falloir recommencer ! Chaque fois mon boulot consiste à prendre mon collaborateur par la main et à lui dire « viens on va annoncer qu’on reprend ton malade. Je viens avec toi et on va leur dire ». On y va et on le dit, que ça ne peut pas rester comme ça. On explique au malade et il devra ensuite repasser le voir trois ou quatre fois par jour !
On n’aime pas aller dans les endroits où c’est conflictuel, mais pour eux c’est quand même leur boulot ! Un DRH c’est son travail !
Un système administratif qui multiplie les strates pour que les choses se tassent
Il y a un cadre administratif de pôle, son rôle principal est d’être le fusible entre nous et la direction générale. Le plus gros du travail est fait avec les cadres infirmiers du pôle. Leur nomination nous revient. On prend les cadres les plus efficaces de nos services pour qu’elles deviennent cadres infirmières du pôle et c’est avec elles qu’on travaille. Le cadre administratif lui c’est un fusible. Quand ça chauffe trop il appelle la direction générale et il dit, “oh la la monsieur Jouve est encore plus énervé que d’habitude, il faut arriver à le calmer sinon il va exploser.” C’est une espèce de jeu de rôle assez pathétique dans lequel personne n’est dupe mais essaie de gérer les moyens insuffisants dont il dispose.
Ils ne donnent pas la réalité des chiffres…
Nous n’avons pas les chiffres du fonctionnement, on ne dit pas « combien on rapporte, combien on perd », et surtout on n’a pas, ce qu’on cherche à avoir, de benchmark par rapport aux autres hôpitaux.
C’est facile de dire au service de chirurgie cardiaque qu’il coûte de l’argent et qu’il ne rapporte rien. La chirurgie cardiaque ça coûte beaucoup, mais on ne sait pas ce qui se passe aux hospices civils de Lyon, ou à Toulouse, qui ont à peu près notre volume. On nous donne des chiffres sur lesquels nous n’avons aucune prise, on nous dit vous êtes déficitaires de tant de milliers d’euros. Mais quid des autres années, quid des autres hôpitaux, quid du fait qu’on a acheté un robot ?
On n’a pas de benchmark des autres hôpitaux et l’administration utilise des chiffres qu’on n’a pas le temps de comprendre. C’est aussi une façon pour eux de noyer le poisson. C’est assez insupportable.
… pour refuser toute autonomie aux collectifs de santé
En fait on ne nous donne pas de budget, on nous dit qu’il faut fermer des lits, qu’il faut que l’on passe à x lits en moins. Ce qui est un peu énervant c’est que cela tourne rapidement à une espèce de combat mano-à-mano, et ce sont les chefs de service ou les chefs de pôle qui se débrouillent le mieux qui ferment le moins de lits ! C’est complètement aléatoire, c’est-à-dire que tel pôle ne va pas être impacté parce que son chef de pôle est pugnace ou qu’il a l’appui des collectivités locales.
Un autre chef de pôle moins agressif va se laisser prendre des lits sans rien dire ! On en est là ! Si on compare avec le passé, nous avons diminué la durée d’hospitalisation, ce qui pourrait, dans une certaine mesure, justifier des fermetures de lits ou leurs transformations en lits conventionnels, ambulatoires ou de courte durée.
Pas d’informations sur ce qu’on gagne et ce qu’on perd
Nous n’avons aucune information sur ce qu’on « rapporte » ou que l’on « perd », mais surtout rien vis-à-vis des années précédentes ou vis-à-vis des autres CHU de taille équivalente. Ce serait pourtant une information importante ! Je connais uniquement mon activité, activité qui est importante parce que je suis arrivé à résister à la poussée du privé. Mais on va me répondre, oui mais vos colonnes vertébrales elles coûtent et ne rapportent rien, eux s’en sortent mieux que vous !
Nous ne disposons que des données personnelles récupérées sur les autres villes grâce aux collègues des autres CHU. C’est incroyable.
Parole de Jean-Luc, Chef de pôle, mise en texte avec Olivier (4 / 6)
retour vers « La pénurie de moyens engendre le conflit, la maltraitance … et l’absentéisme » – parole de Jean-Luc (3/6)
… à suivre : « Une bagarre où l’on se heurte à de vrais professionnels » – Parole de Jean-Luc (5 / 6)
La Compagnie Pourquoi se lever le matin ! 